Anoressia nervosa
L’etichetta anoressia nervosa può essere fuorviante in quanto la prima parola della locuzione implica che il problema centrale è la perdita dell’appetito. Ciò che sul piano diagnostico caratterizza l’anoressia nervosa è una ricerca fanatica della magrezza correlata a un’opprimente paura di ingrassare. L’amenorrea è un tratto preminente dell’anoressia nervosa nelle donne.
Comprensione psicodinamica
La preoccupazione riguardo al cibo e al peso è una manifestazione, relativamente tardiva, emblematica di un disturbo più profondo del concetto di sé. Nella maggior parte dei casi i pazienti con anoressia nervosa hanno la ferma convinzione di essere completamente impotenti e inefficaci.
La malattia spesso si manifesta in “brave bambine” che hanno passato tutta la loro vita cercando di compiacere i genitori, e diventano improvvisamente testarde e negati viste durante l’adolescenza. Il corpo viene esperito come separato dal Sé, come se appartenesse ai genitori. Queste pazienti mancano completamente di autonomia, al punto da non sentirsi nemmeno capaci di tenere sotto controllo le loro funzioni corporee.
L’anoressia nervosa si produce, come dice la Bruch (1987), come “tentativo di cura di sé, per sviluppare attraverso la disciplina del corpo un senso di individualità e di efficacia interpersonale. Le anoressiche trasformano la loro ansia e i loro problemi psicologici attraverso la manipolazione della quantità e della dimensione del cibo assunto”.
La Bruch inizialmente vedeva il comportamento della paziente anoressica come un tentativo frenetico di ottenere ammirazione e conferma come persona unica e speciale con qualità straordinarie. Oggi è molto difficile che la paziente anoressica possa sentirsi unica, a causa della crescente prevalenza del disturbo e dell’attenzione dei mass media a ogni genere di disturbi dell’alimentazione. Per cui la malattia è adesso impregnata di un senso di competizione rispetto all’essere la più magra o la più “straordinaria”.
Minuchin e coll. Hanno descritto uno schema di invischia mento nelle famiglie dei pazienti anoressici, caratterizzato da una generale assenza di confini generazionali e personali. Ciascun membro della famiglia è ipercoinvolto nella vita di tutti gli altri, al punto che nessuno esperisce un senso di identità separata al di là della matrice familiare.
Anche la Selvini Palazzoli (1963) ha notato che le pazienti con anoressia nervosa non sono state in grado di separarsi psicologicamente dalla madre, col risultato di non aver mai acquisito uno stabile senso del proprio corpo. Il corpo viene pertanto percepito come se fosse abitato da un cattivo introietto materno, e il digiuno può essere un tentativo di fermare la crescita di questo oggetto interno ostile e intrusivo.
Analogamente i genitori di una paziente anoressica tendono a proiettare la loro ansia nella figlia invece di contenerla. Per proteggersi dalle esperienze non metabolizzate e dalle fantasie proiettate dai genitori, la giovane può sviluppare un sistema di difese da “vietato entrare”, che si concretizza nel rifiuto del cibo.
Il nucleo dell’anoressia è costituito da un’intensa avidità. I desideri orali sono però talmente inaccettabili che vanno gestiti proiettivamente. Attraverso l’identificazione proiettiva, la rappresentazione di sé avida ed esigente viene trasferita sui genitori. In risposta al rifiuto della paziente di mangiare, i familiari diventano ossessionati dalla preoccupazione che la paziente mangi; diventano loro quelli che hanno desideri.
Boris ha concettualizzato l’anoressia nervosa come un’incapacità di ricevere cose buone dagli altri a causa di un illimitato desiderio di possesso. Qualunque atto di ricevere cibo o amore mette queste pazienti direttamente a confronto col fatto che non possono possedere ciò che desiderano. La loro soluzione è di non ricevere niente da nessuno. L’invidia e l’avidità sono spesso strettamente legate all’inconscio. La paziente invidia le cose buone possedute dalla madre – amore, compassione, nutrimento – ma riceverle accrescerebbe l’invidia. Rinunciare a esse sostiene la fantasia inconscia di rovinare ciò che è invidiato : “Non vi è niente di buono che io possa possedere, per cui rinuncerò a tutti i miei desideri”. Tale rinuncia rende la paziente anoressica l’oggetto di desideri altrui e, nella sua fantasia, l’oggetto della loro invidia e ammirazione, perché sono colpiti dal suo autocontrollo.
Essere schiava della fame è preferibile a desiderare di possedere la figura materna.
Bemporad e Raley (1985) hanno osservato uno schema caratteristico di coinvolgimento paterno con le figlie anoressiche. Il padre tipico era superficialmente interessato e supportivo ma abbandonava emotivamente la figlia ogni volta che aveva realmente bisogno di lui. Inoltre, molti padri di pazienti anoressiche cercano nutrimento emotivo nelle figlie, anziché darlo.
La paziente può così incrementare progressivamente il digiuno e le restrizioni nel tentativo disperato di obbligare i familiari a prestare attenzione alla sua sofferenza e a riconoscere il suo bisogno di aiuto.
Questi fattori psicodinamici sono anche accompagnati da alcuni tratti caratteristici, tra i quali un’errata percezione della propria immagine corporea, pensiero tutto o nulla, pensiero magico, e pensieri e rituali ossessivo-compulsivi.
E’ stato dimostrato che la stessa paura d’essere grassi si attenua quando il paziente comincia a mangiare e ad acquistare peso (Garfinkel, Garner,1982).
Approcci terapeutici
I clinici sono d’accordo nel ritenere che gli obiettivi terapeutici non debbano essere focalizzati strettamente sull’aumento di peso.
La psicoterapia espressivo-supportiva a tempo indeterminato è la pietra miliare del trattamento. Finchè non vengono presi in esame il sottostante disturbo del Sé e le connesse distorsioni delle relazioni oggettuali interne, la paziente seguirà un percorso di ripetute ricadute e di continui ricoveri ospedalieri.
La psicoterapia individuale espressivo-supportiva spesso richiede molti anni di intenso lavoro a causa delle formidabili resistenze poste dalla paziente anoressica.
Risultano utili quattro principi guida di tecnica:
- Evitare un investimento eccessivo nel cercare di cambiare il comportamento alimentare. Quelli che noi chiamiamo i loro sintomi, le pazienti li chiamano la loro salvezza. La paziente vede l’anoressia nervosa come la soluzione a un problema interno. Gli psicoterapeuti che la definiscono immediatamente come un problema che deve essere risolto riducono la loro possibilità di formare una valida alleanza terapeutica. Il comportamento associato all’anoressia nervosa suscita richieste e aspettative di cambiamento da parte dei familiari della paziente. Attraverso l’identificazione proiettiva, è facile che lo psicoterapeuta senta una forte pressione a identificarsi con gli oggetti interni proiettati dalla paziente che sono associati con i familiari. Invece di agire spinto da quella pressione, diventando così una figura genitoriale, lo psicoterapeuta deve cercare di capire il mondo interno della paziente. Una forma di questa rimessa in atto è l’equazione tra mangiare e parlare. Proprio come la paziente provoca i propri familiari rifiutandosi di mangiare, cercherà di provocare lo psicoterapeuta rifiutandosi di parlare. All’inizio della terapia può pertanto essere utile chiarire che l’obiettivo principale del trattamento è quello di comprendere il sottostante disturbo emotivo piuttosto che il problema del rifiuto del cibo.
- Evitare interpretazioni precoci nella terapia. Le interpretazioni precoci verranno esperite dalla paziente come la ripetizione della storia della sua vita. Qualcun altro le sta dicendo quello che lei realmente sente, mentre la sua esperienza cosciente viene minimizzata e invalidata. Al contrario, il compito del terapeuta dovrebbe essere di convalidare ed empatizzare con l’esperienza interna della paziente. Il terapeuta dovrebbe assumere un vivo interesse per ciò che lei pensa e sente; dovrebbe trasmettere il messaggio che la paziente è una persona autonoma che ha diritto ad avere le proprie idee riguardo alla sua malattia. E’ di fondamentale importanza aiutare la paziente a definire i propri stati affettivi. Le azioni e le decisioni che originano da questi sentimenti devono essere legittimate e rispettate. Il terapeuta può aiutare la paziente a esplorare varie opzioni ma dovrebbe evitare di dirle cosa fare. Successivamente sarà possibile cominciare a dare delle interpretazioni come se si “parlasse al vento” anziché direttamente alla paziente, in altre parole formulare delle ipotesi evitando di essere troppo diretti e definitivi.
- Controllare attentamente il controtransfert. Le pazienti anoressiche spesso credono che i familiari vogliano farle aumentare di peso in modo che gli altri non li considerino dei falliti. E’ facile che il terapeuta diventi ansioso riguardo a questioni simili. Questa preoccupazione controtransferale può portare il terapeuta a cadere nella trappola di identificarsi con i genitori della paziente. Le pazienti tentano di attribuire al terapeuta lo stesso ruolo che conferiscono ai genitori, cercando aiuto per ottenere attenzione ma frustrando ripetutamente i loro tentativi. Spesso si mostrano volenterose e pronte a collaborare per poi sabotare il lavoro del terapeuta. Con le pazienti affette da anoressia in genere l’alleanza terapeutica è molto più tenue di quanto appaia, e il terapeuta deve adattarsi alla frustrazione di sentirsi ingannato dalla paziente. Per gestire il controtransfert è utile ricordare che queste pazienti interpretano i progressi come sinonimi di crescita e separazione dalla famiglia, prospettive che sono entrambe fonte di grande inquietudine e paura. L’ansia del terapeuta è ulteriormente alimentata dal fatto che le pazienti anoressiche stanno in realtà “giocando” con la morte. Come le famiglie possono sentirsi esauste e colme di rabbia, arrivando persino a sviluppare inconsci desideri omicidi nei confronti della paziente anoressica, così anche il terapeuta può provare disperazione e rabbia omicida. Nell’ambito della relazione terapeutica lo sviluppo di questi schemi di transfert-controtransfert rappresenta il nucleo della malattia, e fornisce quindi al terapeuta informazioni di enorme valore che possono alla fine essere condivise e comprese con il paziente.
- Esaminare le distorsioni cognitive. Le errate percezioni della paziente riguardo al suo corpo e le credenze cognitive illogiche dovrebbero essere esplorate con la paziente in maniera non giudicante. Il terapeuta funge pertanto da Io ausiliario per aiutare la paziente ad affinare le sue capacità di osservazione e il suo pensiero critico. Sebbene le pazienti con anoressia nervosa possano sembrare nel breve termine fortemente resistenti alla terapia, molte di loro alla fine migliorano. In uno studio di verifica a lungo termine, solo il 10% delle pazienti seguite per una media di dodici anni dopo la consultazione iniziale presentava ancora quadri che corrispondevano ai criteri per la diagnosi di anoressia nervosa, anche se molte continuavano a combattere con alcuni degli aspetti della malattia, come il perfezionismo e un peso corporeo relativamente basso.
(Da Psichiatria psicodinamica, Glen O. Gabbard)